Психотерапия в большой психиатрии ceгодня (2008)267. Психиатрия и психотерапия


Психиатрия и психотерапия » Лахта Клиника

Но есть разделы, социальное звучание которых исторически оказалось очень сложным, многофакторным и гипертрофированным. Нездоровым, проще говоря. Преувеличенным.

Такова, в частности, психиатрия. Проблема социальной стигматизации, – т.е. навешивания ярлыков и штампов, предрассудочное отношение к психиатрии и душевнобольным, – остро стоит во всем мире, и перекосы наблюдаются повсюду. Не фанатичная вера в психоанализ, так карательная психиатрия для инакомыслящих; не декадентская поэтизация безумия, так государственная борьба за «свободу личности» и тотальное сокращение психиатрических клиник, что оборачивается потом социальной катастрофой (как это было, например, в США, Италии и некоторых других странах).

Наша история, как известно, сильно отличается от любой другой. Не было на нашей земле ни охоты на ведьм, ни тюрем-бедламов для содержания «безумцев» в условиях, по сравнению с которыми даже зоопарк показался бы раем. Психотических больных у нас не сжигали на кострах – их жалели, кормили и призревали в монастырях. Отношение к душевным болезням всегда было сострадательным… но и опасливо-дистантным, и стыдливым. А сто лет назад, когда целая империя вдруг сошла с ума, в коллективном сознании окончательно все взбаламутилось. Выздоравливаем мы медленно, и предрассудков пока хватает. Наш человек скорее поделится впечатлениями от визита к проктологу, чем признается в визите к психиатру; скорее поверит в «психологическое» возвращение мужа по фотографии и укрепление бизнеса по телевизору, чем в излечимость легкого ситуационного расстройства. Наш человек до сих пор повторяет, что граница между нормой и безумием размыта, что психиатры «сами немного того» (хотя никому не придет в голову сказать, например, что травматологи сами все с переломами), что достаточно один раз обратиться – и будет клеймо на всю жизнь, что все это не лечится…

Многие верят.

В Лахта Клинике исповедуется и практикуется единственно возможное отношение к этой сфере: спокойное. Здесь давно понимают то, что в последние десятилетия ВОЗ стремится донести до массового сознания: психиатрия – это один из разделов медицины, и точка. А психотерапия – один из методов лечения, наряду с медикаментозным, физиотерапевтическим или хирургическим. Отделение психиатрии ничем, по сути и предназначению, не отличается от гастроэнтерологического или, скажем, кардиологического. Если что-то в высшей психической деятельности мешает жить, работать, отдыхать, любить, творить – это не годится. Если это болезнь – разберемся и вылечим. Нет болезни (а и такое бывает: у страха ведь глаза велики), значит, поможем выработать адекватное отношение и преодолеть ситуацию собственными ресурсами. Спектр проблем, которыми занимается наше психиатрическое отделение, – занимается, заметим, не только спокойно и профессионально, но и эффективно, – очень широк. Это и расстройства адаптации, и невротические развития, и депрессии, и многие другие заболевания; именно заболевания, а не «преступления» или «пороки», о которых мы тут же побежали бы звонить в ФСБ и сообщать по месту работы. Давайте отвыкать от штампов, предрассудков и глупых анекдотов.

Все необходимые дипломы, сертификаты и официальные лицензии у нас, конечно, есть; если нужно, Лахта Клиника имеет право выписывать справки и комиссионные заключения, раз уж это тоже является частью социальной жизни. Но не это главное.

«Если больному после визита к врачу не стало легче, значит, он побывал не у врача». Это сказал великий Бехтерев, русский врач, ученый-энциклопедист, но прежде всего – психоневролог, психиатр, психолог. Он отлично знал, насколько сложно бывает пациенту обратиться к специалистам этого профиля и насколько чудодейственным может оказаться даже один-единственный разговор.

В Лахта Клинике это тоже понимают. Если чувствуете, что нужно бы поговорить, спросить, что-то прояснить для себя в собственной душе, – приходите. У нас работают те самые специалисты, после визита к которым становится легче.

lahtaclinic.ru

ОБЩИННАЯ ПСИХИАТРИЯ | Психоанализ и психотерапия

У. Рэй Пойндекстер, доктор медицины

1. Что такое общинная психиатрия?

Общинный психиатр работает и помогает людям иначе, чем это делают психиатры со стационарным приемом больных. Психиатр, занимающийся индивидуальной терапией, затрачивает много времени на небольшое число пациентов. Между тем психиатр, работающий в общине, должен помочь многим людям за короткое время и притом раньше, чем они превратятся в пациентов. Цель его состоит не в лечении, а в предотвращении психических болезней. Он помогает лидерам общины принимать решения, касающиеся психиатрических проблем в их местности. Подлинным началом общинной психиатрии был принятый Конгрессом в 1963 году Билль об общинных центрах здравоохранения, доставивший средства из фондов федерального правительства, штатов и местных учреждений для содержания центров психического здоровья с их персоналом.

Центры психического здоровья и состоящие при них клиники имеют в числе своих сотрудников психиатров со званием доктора медицины, психологов со званием доктора философии и психиатрических социальных работников со званием магистра социальной работы. В большей части клиник имеется пять видов психиатрического обслуживания: амбулаторная психотерапия; стационарная госпитализация; полустационарное лечение; круглосуточная скорая помощь; консультационное обслуживание и просвещение (для администраторов и всех, чьи занятия связаны с помощью людям).

2. Виды психиатрического обслуживания

Амбулаторный прием, или кабинетная психотерапия. В наше время, когда люди осознают, что эмоциональные трудности происходят большей частью от неудовлетворительных человеческих отношений, многие обращаются за психиатрической помощью на ранней стадии этих трудностей. Поскольку психотерапия может быть получена по доступной цене, спрос на нее растет и вводятся новые способы лечения. Различные виды кратковременной или срочной психотерапии в ряде случаев позволяют обойтись без госпитализации, хотя в прошлом она применялась.

Стационарная госпитализация. Больным с острыми эмоциональными трудностями помощь оказывается немедленно. Прежде таких пациентов доставляли в более крупные государственные психиатрические больницы, потому что больше негде было их поместить; теперь же их нередко можно лечить и в местных больницах.

Полустационарное лечение. Работающие пациенты могут оставаться в больнице половину времени – весь день или весь вечер, – а в остальное время уходить по своим делам. Оказалось, что такое лечение, занимающее часть времени, в ряде случаев достаточно даже для тяжелых больных.

Круглосуточная скорая помощь. Это значит, что клинический психотерапевт дежурит круглые сутки, так что лечение может начаться в любое время дня и ночи. Этот срочный прием может привести к назначению амбулаторного лечения или, в случае необходимости, к немедленной госпитализации.

Такая срочная помощь имеет целью непосредственное облегчение страданий; однако в ряде случаев кризисы становятся образом жизни, передаваемым по наследству от родителей к детям. Поэтому, если мы заинтересованы в предупредительной психиатрии, надо прежде всего предоставить возможность психиатрического лечения родителям. Следующий шаг – психиатрические консультации и просветительная работа среди руководящих лиц общины. Это люди, от которых зависят решения в области политики, индустрии и образования; с их помощью мы должны добиваться улучшений в профилактике психиатрических проблем.

Консультации и просвещение. Цель их в том, чтобы в качестве родителей, учителей, судей или полицейских помочь людям справиться со своим делом, не дожидаясь срыва. Здесь могут быть полезны психиатры и другие ученые, изучающие человеческое поведение (психологи, социологи и антропологи), священники и воспитатели, сотрудники исправительных и испытательных учреждений.

3. Чем может быть полезен общинный психиатр?

Психиатрический больной часто отличается от других людей лишь тем, что заинтересован во врачебной помощи. Другие могут столь же настоятельно в ней нуждаться, но по тем или иным причинам избегать ее. Это часто случается, например, с руководителями компаний, директорами школ, судьями и семейными врачами.

Вследствие шаблонов мышления, вынесенных из детства, администратор может настолько погрузиться в детали, что лишается способности передавать полномочия подчиненным и принимать решения. В итоге его подчиненные страдают головными болями, болями в спине, язвой желудка и психическими депрессиями.

Директор школы может быть неспособен вынести спонтанное поведение и подбирает себе учителей с такими же предрассудками. От этого страдают учащиеся, у которых могут развиться школьные фобии. Судья с определенными навыками, усвоенными в детстве, может чрезмерно беспокоиться о чистоте и порядке и вследствие этого выносит у себя и других лишь упорядоченное и образцовое поведение. Семейный врач не осознает иногда эмоциональных трудностей своих пациентов и не всегда направляет их к психиатру, когда к этому есть показания. Вот некоторые примеры людей, занимающих влиятельные должности и могущих поэтому серьезно препятствовать благополучию других членов общины; общинный психиатр должен иметь возможность на них воздействовать.

Для психиатрического просвещения общины требуются, быть может, люди новых профессий – возможно, более напоминающие школьных учителей, чем психиатров.

Примером такого рода "психиатрической школы" может служить собственный опыт автора, обучавшего транзакционному анализу неподготовленную публику. В 1962 году десять администраторов предприятия прослушали восемь еженедельных часовых лекций по этому курсу. Теперь это число возросло до тридцати пяти: от старших администраторов до главных управляющих; они регулярно слушают этот курс, превратившийся в постоянный вид подготовки руководящего персонала. Сверх того, лекции записаны на пленку и синхронизированы с иллюстрирующими их слайдами, так что все 4000 служащих предприятия получили возможность ознакомиться с транзакционным анализом.

В 1964 году подобный цикл лекций был прочитан некоторым пациентам общинной психиатрической клиники. Многие из них заявили потом, что лекции "улучшили" их состояние. Одна из матерей сказала: "Моя дочь теперь не отстает в школе. Я объяснила ей некоторые из этих вещей, и теперь нам легче. Я могу ей помочь, потому что лучше понимаю самое себя". Рабочий сообщил, что на 50% меньше пьет и играет в карты, что он внес шесть рационализаторских предложений (прежде ни одного) и получает повышение.

Сейчас эти лекции слушает еженедельно сто человек. Многие из слушателей – родственники, друзья и соседи бывших учащихся-пациентов. Они доказали, что многие люди способны использовать свой интеллект, чтобы улучшить свою жизнь и работу; для этого кто-нибудь должен доставить им доступную научную теорию о сущности человека.

4. Чем психиатрия может помочь производству?

Психиатр, работающий с персоналом предприятия, должен быть знаком с настроениями персонала и с точкой зрения администрации. С этими знаниями он может влиять на решения администрации с пользой для доходов компании, здоровья управляющих и благосостояния всего персонала. Однако в настоящее время имеется всего лишь пятнадцать психиатров, исполняющих штатные должности в области предупредительной психиатрии, занимающейся рабочей средой, в особенности же предприятиями и учреждениями, где большинство людей проводят треть своей жизни за исключением сна. Производственный психиатр помогает специалистам-администраторам в производстве товаров или услуг путем более человечного и более эффективного использования людей с выгодой и для компании, и для персонала. Главные его обязанности – учить заведующего персоналом выбирать подчиненных, способных хорошо работать, ладить при этом с людьми и делать это в течение продолжительного времени; учить управляющий персонал управлять, предъявляя разумные требования; учить администраторов администрировать лишь в тех случаях, когда это нужно; учить старших начальников доверять большую часть своей работы другим.

Такое обучение уменьшает число несчастных случаев и прогулов, повышая производительность труда. Далее, психиатр проводит часть времени в медицинском отделе компании, помогая врачам и сестрам в оценке состояния сотрудников, у которых могут быть эмоциональные трудности. Он готов консультировать сотрудников на любом уровне. Беседа с ним часто позволяет начальникам отделений распознавать и решать проблемы, касающиеся личного состава и производства. Иногда проблема состоит в особом подходе управляющего к своей работе, например в чрезмерной опеке над подчиненными. Служащие, обращающиеся за помощью, как правило, благодарны, когда им объясняют причины подобных трудностей, и самочувствие их улучшается если не сразу, то со временем. Улучшается также самочувствие их жен и детей, хотя они могут при этом не знать, отчего их папа переменился и освободился от прежнего напряжения. В этом и состоит благодарная задача общинной терапии, приходящей на помощь столь многим людям, когда они этого и не ждут.

Транзакционный анализ, один из особенно быстро развивающихся методов лечения, подробно рассматривается в следующей главе. Два других подхода к психотерапии применяются уже давно. Многие американские психиатры старшего поколения принадлежат к "мейеровской"

Талиа Лейн – маленький проход напротив Корт-Хаус-Скуэр длиной в один квартал, соединяющий Уолл-стрит и Леонидас-стрит. По одну его сторону было три узких дома, а по другую – три небольших магазина,

Тот факт, что некоторое количество энергии находит свое выражение невротическим способом, сам по себе не означает невроза. Люди, страдающие функциональными расстройствами, такими, как головные боли, боли в желудке или запоры,

Мы можем отчетливо объясняться с самим собою и другими лишь при помощи слов, но можем знать разные вещи, и не пользуясь словами. Обычное знание основано на чувственных восприятиях, которые мы

www.pcytherapy.ru

Проблема позиционирования психиатрии и психотерапии

Проблема позиционирования психиатрии и психотерапии

Вот тут-то, собственно, и встает вопрос о позиционировании психиатрии и психотерапии. Традиционный подход, сформировавшийся, по крайней мере, в отечественной науке, предлагает рассматривать психотерапевта как психиатра, который использует не биологические (психофармакотерапия, ЭСТ и др.), а психосоциальные методы лечения психических расстройств («словом», «средой» и др.). Это в свою очередь заставляет думать о том, что психиатрический взгляд на психическое расстройство – в частности, на депрессию – действителен и для психотерапевта.

Но представим себе на секунду, что психотерапевт смотрит на пациента с депрессивным расстройством глазами психиатра. Во-первых, он видит все, что заключает в себе феноменологическое описание этой болезни, то есть большое число симптомов, которые нельзя растащить по отдельности и заняться их «сателлитным» лечением – эффекта все равно не будет. Во-вторых, он понимает, что где-то тут есть «процессы торможения», преобладающие над «процессами возбуждения», но что со всем этим делать, также неясно. В-третьих, он хорошо себе представляет, как работают нейромедиаторы – серотонин, норадреналин и дофамин – в головном мозгу, что, впрочем, для его психотерапевтических методов – пустой сказ.

Психотерапия длительное время представляла собой странный придаток к психиатрии, претендующий на самостоятельность, но квартирующий при этом в обители психологической науки. Психиатрия и психология давно существуют на паритетных началах в психопатологии, строго разграничивая свои полномочия по прочим пунктам. Сказать нечто подобное о психотерапии и ее отношениях с указанными дисциплинами не представляется возможным. Вместе с тем позиционирование психотерапии оказывается невозможным из-за отсутствия соответствующего, то есть собственно психотерапевтического, взгляда специалиста на «психическое», без системы (это уже в более узком смысле) психотерапевтической диагностики.

Область психической жизни человека – одна для всех, и для психиатров, и для психологов, и для психотерапевтов. В чем же разница? Различие в точке отсчета: психиатрия отталкивается от болезни, человек если и присутствует в ней, то загороженный, скрытый болезнью. Эпицентр психологии, напротив, в последнем – в человеке, выражаясь словами Ф. Ницше, «человеческое, слишком человеческое»… Патология интересует психологию (если интересует) лишь как частное проявление человеческого. Каково же место психотерапии?

Психотерапия с самого своего начала пыталась выделиться в отдельную научную отрасль, предметом которой, в полном смысле этого слова, должны были стать, как их сейчас называют, пограничные психические расстройства. Впрочем, апломба оказалось больше, чем реального потенциала, а сама психотерапия пошла по пути создания представлений о структурах «психического», совершенно не отдавая себе отчета в том, что психика является нам своей активностью (психической активностью), не существует вне этого явления, но, напротив, существует этим явлением, а потому именно эта активность сама по себе, ее законы, специфика и требуют непосредственного изучения.

Впрочем, может быть, это и к лучшему, может быть, действительно психотерапии надлежит остаться одним из методов лечения, который использует врач-психиатр. Но что такое психотерапевтический метод без психотерапевтического понимания больного? Возможен ли он в таком случае? Разве диагноз «депрессия» предполагает и показание к применению определенных психотерапевтических техник? Когда психиатр говорит о депрессии, он тем самым определяет и круг возможных терапевтических воздействий – но что происходит, когда слово «депрессия» произносит психотерапевт?

Ни в одном справочном руководстве по психотерапии (за исключением некоторых загадочных артефактов и пространных пассажей) вы не найдете подробного ответа на вопрос о том, как лечить депрессию, – хотя именно с нею, а не с «личностью», «отношениями» и «комплексами» к нам пациент и приходит. Впрочем, было бы достаточно странно отыскать подобную рубрику в психотерапевтическом издании, поскольку последние, как правило, презентуют некую теорию «человека», но ничего толком не говорят о психической патологии (тогда как именно патология и делает специальность терапевтической), не разъясняют принципов психотерапевтической диагностики, без которой нет и не может быть самой дисциплины, поскольку в этом случае нет ее «предмета».

В сущности все, что мы называем теперь психотерапией (все многообразие психотерапевтических направлений), – есть вещи по любому верифицируемому параметру отличные друг от друга. Можно ли назвать хоть какой-либо признак, который бы можно было, что называется, «пощупать», который бы делал несомненным единство психоанализа, когнитивно-поведенческой психотерапии и гуманистических направлений в психотерапии? Предмет своих исследований эти направления определяют по-разному, категориальные сетки у них несовместимы ни при каких обстоятельствах, патологичное для одного направления, для другого таковым не является, методы воздействия на этот свой «предмет» они предлагают различные, даже результаты – и те они ожидают увидеть отнюдь не идентичные! Что между ними общего? То, что в качестве, как кажется, терапевтических средств используются «слово» (интерпретация, приказ, спор, экзистенциальное понятие) и «среда» (обстановка психоаналитического кабинета, субъективно-стрессовая ситуация, блокнот для записи «автоматических мыслей», социальная эмпатия)? Но чем в таком случае будет отличаться от психотерапевта психиатр? А медицинский психолог? Без «слова» и «среды» у них дело не обходится. Тем, что психиатр может еще и выписать рецепт, а психолог проведет психологическое тестирование? Вряд ли…

Когда специалист говорит, что он занимается психотерапией, у него не должны спрашивать: «Какой психотерапией?» Не задают же подобного вопроса кардиологу, урологу или инфекционисту! Сам факт появления подобного вопроса свидетельствует отнюдь не о том, как мы (психотерапевты) «далеки от народа», а о том, насколько далеки мы от сути дела. Таким образом, мы вновь и вновь возвращаемся к одному и тому же вопросу: психотерапии необходима психотерапевтическая диагностика, которая и создаст искомый «предмет» (точку приложения наших воздействий), которая позволит сформулировать и отработать психотерапевтические технологии. Все это, в конечном итоге и в совокупности, позволит психотерапевту быть представителем психотерапии, а не какой бы то ни было «секты», «приживалки», «младшей сестры» или адептом «дополнительного метода лечения».

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

psy.wikireading.ru

Александр Невеев - Психиатрия, психотерапия или психология?

Сегодня многие не вполне понимают, в чем состоит разница между психологией, психиатрией и психотерапией и, соответственно, между психологом, психиатром и психотерапевтом. Так что давайте проясним этот момент.

Что такое психиатрия?

Психиатрия – это отрасль медицины, изучающая психические заболевания. Психические заболевания – это совершенно особый род заболеваний. Дело в том, что психические заболевания имеют место, несмотря на то, что мозг здоров, в нем нет органических нарушений (травм, очагов инфекции, опухолей, нарушений кровообращения).

Впрочем, психические заболевания могут быть связаны и с органической патологией. Примером тут могут быть, в частности, сенильные психозы, присущие пожилым людям и связанные с возрастными изменениями в работе головного мозга. Но наиболее, если можно так выразиться, характеристическими для психиатрии являются именно заболевания, при которых работа психики явно нарушена (человек без причины страдает, сидит в ступоре, видит галлюцинации, проявляет немотивированную агрессию, считает, что за ним следят и пр.), а вот никаких органических нарушений не наблюдается (головной мозг здоров).

Психиатрия, понятно, не только изучает и классифицирует психические болезни, но и занимается их лечением. Основной метод лечения, применяющийся сегодня в рамках психиатрии, – это медикаментозное лечение. Существует область фармакологии, специально предназначенная для создания лекарств от психических заболеваний, – психофармакология. Вдобавок, психиатры применяют и другие методы, например, электросудорожную терапию (ЭСТ), эффективность которой когда-то ставилась под сомнение, а сегодня научно подтверждена.

Работа психиатра, говоря предельно упрощенно и обобщенно, выглядит так:

  1. Сбор анамнеза и выявление симптомов и синдромов.
  2. Сравнение выявленных симптомов и синдромов с симптомами и синдромами психических заболеваний, приведенных в специальных справочниках, таких, как МКБ-10 или DSM-IV.
  3. Назначение лечения, которое предназначено для выявленного заболевания.

Ахиллесовой пятой психиатрии является, прежде всего, слабая защищенность психиатрической диагностики от избирательности, предвзятости и субъективизма. Не зря в народе существует представление о том, что психических здоровых людей нет – есть не обследованные. Действительно, при желании, психиатр, по-видимому, может поставить диагноз любому. И пусть это не будет нечто очень яркое и запоминающееся типа шизофрении с бредом величия, бредом изобретательства и активным галлюцинированием, но какую-нибудь смазанную картину психического заболевания нарисовать, в целом, не сложно.

Поэтому справочники психических болезней сегодня широко критикуются: признаки психических заболеваний, приведенные в них, выявляются в результате клинического наблюдения, которое представляет собой не слишком точный метод. Вдобавок, зачастую, еще и не понятен так называемый факторный вес каждого признака.

Одной из высших точек критики психиатрической диагностики стал, кстати говоря, знаменитый эксперимент Розенхана, который показал, что психиатры в своей массе не могут отличить подлинно больного человека от симулянта.

Что такое психотерапия?

Психотерапия – это тоже отрасль медицины. Психотерапия представляет собой совокупность методов, нефизиологического, немедикаментозного лечения психических заболеваний, когда на психику пациента воздействуют психологически. Как правило, психотерапию не применяют для лечения наиболее серьезных психических заболеваний типа шизофрении. Психотерапию применяют для лечения неврозов. Например, с помощью психотерапии можно попытаться вылечить человека от навязчивого мытья рук или от страха пауков.

Применение психотерапии не исключает и медикаментозного лечения. Врач-психотерапевт, например, может не только лечить агорафобию (немотивированный страх открытых пространств) с помощью систематической десенсибилизации (это такой психотерапевтический метод), но и прописать пациенту транквилизаторы, чтобы снизить общий уровень беспокойства и тревожности.

Кстати, пытаться лечить с помощью психотерапии соматические болезни, не стоит. Действительно, учитывая, что концепция психосоматических заболеваний довольно сомнительна, предполагать, что воздействуя на психику, можно вылечить, скажем, простуду или гастрит, не стоит. Особенно опасная ситуация возникает, конечно, когда человек пытается силой мысли, каким-нибудь позитивным мышлением или самовнушением лечить серьезные заболевания, например, рак, но это, как принято говорить, уже совсем другая история.

Основная проблема психотерапии – это засилье научно не обоснованных методов воздействия на психику. По сути психотерапия сегодня является, если так можно выразиться, сферой, в которой шаманство, сомнительные практики узаконены и даже защищены авторитетом белого халата. Действительно, хотя в отличие от явного шаманства типа экстрасенсорики и биоэнергетики, эффективность психотерапии вроде как периодически получает все новые и новые экспериментальные подтверждения, качество этих экспериментов оставляет желать лучшего. Не последнюю роль тут играют и причины кажущейся эффективности психотерапии, которые могут ввести в заблуждения даже ученых-исследователей. Поближе с этими причинами можно познакомиться по ссылке.

Что такое психология?

Психология – это наука о человеческой психике. Психология изучает психические процессы, свойства и состояния с помощью объективных методов, экспериментальных исследований и математической обработки данных. Именно в этой части, кстати, имеется фундаментальное отличие психологии от психиатрии: с объективными методами, экспериментами и статистикой у психиатров дела обстоят не очень хорошо. Проникать в психиатрию объективные методы исследования, конечно, стали, но лишь сравнительно недавно. 

Впрочем, о проблемах психиатрии, связанных с субъективизмом, предвзятостью и избирательностью, мы уже говорили.

Подробнее об отличиях между психологией и психиатрией рассказывается по ссылке.

Психологическое консультирование, которое в представлении обывателей является основным занятием и главным предназначением психолога, – это лишь одна из отраслей психологии. Психолог-консультант не занимается ни диагностикой психических заболеваний (участвовать в такой диагностике психолог может, но сам диагноз ставят психиатры), ни, тем более, их лечением. Психолог вообще не может заниматься лечением, поскольку психология – это не отрасль медицины, а психолог – не врач.

Психолог-консультант помогает клиенту решать психологические проблемы. Какую профессию выбрать? Как спасти брак и конструктивно разрешить семейные конфликты? Что делать с ребенком, который отказывается учиться? Как конструктивно отстаивать свою позицию на работе? Как преодолеть лень? Как преодолеть замкнутость в процессе общения? Вот примеры проблем, которые психолог-консультант компетентен решать.

Понятно, что в ряде случаев психологические проблемы могут свидетельствовать о наличии психического заболевания, сигнализировать о его начале. Поэтому психолог изучает психопатологию и, в идеале, он должен уметь отличать чисто психологические проблемы от психических заболеваний. Если психолог хотя бы чуть-чуть сомневается, он должен настойчиво порекомендовать клиенту получить консультацию психиатра.

В чем же заключается психологическое консультирование? 

Консультирвоание – это, прежде всего, предоставление проверенной информации. Именно так консультируют юрисконсульты и финансовые консультанты. 

Какую же информацию должен предоставлять клиенту психолог-консультатнт?

Он должен предоставлять достоверную, объективную, проверенную информацию о психологии человека, о закономерностях функционирования человеческой психики. Получать такого рода информацию психолог-консультант, понятное дело, должен не из головы, не из астрала, и уж точно не из психотерапевтических баек, услышанных на каком-нибудь очередном слете психотерапевтов, а из качественных научных исследований.

Например, женщина жалуется психологу, что ее супруг постоянно врет о том, что делает по дому больше нее. Психолог должен объяснить женщине, что ее муж, скорее всего, не врет, потому что мы все подвержены когнитивному искажению под названием «искажение в пользу самого себя» (self-serving bias) и нам всем кажется, что наш вклад больше, будь то написание коллективной монографии или выполнение домашних обязанностей.

Если простое информирование не помогает, психолог может устроить в своем кабинете своеобразную очную ставку этой женщины с ее супругом, чтобы они смогли в безопасной обстановке и без риска снова скатиться в скандал (психолог выступает тут в роли арбитра) обсудить вклады каждого в выполнение обязанностей по дому. В ряде случаев бывает необходимо и принять ряд решений, в частности, заново распределить домашние обязанности, договориться об очередности их выполнения, ввести некие кодовые слова, чтобы каждый супруг мог, с одной стороны, выказать недовольство, но, с другой стороны, не оскорбить супруга, не спровоцировать новый скандал.

Если психолог заметил, что клиенту недостает тех или иных навыков, например, навыков общения или самоконтроля, он может сформировать у клиента эти навыки с помощью обучения, тренинга. Например, в нашем случае психолог мог заметить, что супруги не умеют слушать друг друга, а вместо диалога, скатываются в параллельные монологи. Психолог может сообщить об этом и предложить супругам посетить тренинг конструктивного домашнего общения.

Основная проблема психологического консультирования заключается в инфильтрации этой деятельности психотерапией с ее обилием научно не обоснованных методов и школ. Конечно, применением научно не обоснованных методов, методов с иллюзорной эффективностью плохо само по себе. Но одно дело, когда эти методы пытается применять врач, способный вовремя заметить психопатологию, прописать лекарства и госпитализировать, а другое дело, когда эти методы применяет человек, от медицины далекий. Добавляет проблем и то, что психологом может провозгласить себя и человек без соответствующего высшего образования (имеющий, допустим, лишь профессиональную переподготовку) и человек, вообще не проходивший никакой психологической подготовки.

К сожалению, даже психолог имеющий высшее образование, может не понимать, что применяет научно не обоснованные методы, а само это высшее психологическое образование сегодня во многом сводится просто к пересказу трудов авторитетных психологов, сомнительных авторов типа Фрейда или Грофа и знакомству с психотерапевтическими методами. Это позволяет говорить о том, что в России сегодня происходит самое настоящее обезнаучивание психологии.

Так к кому же обращаться, в случае чего?

К психологу, к психиатру, к психотерапевту?

Я бы рекомендовал сходить и к психологу, и к психиатру (например, из психиатрического диспансера, в который вы можете обращаться по месту вашей регистрации). Причем подходить, к словам и рекомендациям обоих специалистов стоит вдумчиво и критически.

Еще по теме:

Психологический оккультизм

Как связаны оккультизм и психология? Присутствует ли оккультизм в современной психологии?

Вытесненные воспоминания

Вытесняем ли мы воспоминания и можно ли их восстановить?

Все проблемы идут из детства?

Нужно ли вспоминать детство, чтобы решить свои проблемы?

Поделиться:

Facebook

Вконтакте

Google+

Twitter

neveev.ru

Александр Невеев - Психиатрия, психотерапия или психология?

Сегодня многие не вполне понимают, в чем состоит разница между психологией, психиатрией и психотерапией и, соответственно, между психологом, психиатром и психотерапевтом. Так что давайте проясним этот момент.

Что такое психиатрия?

Психиатрия – это отрасль медицины, изучающая психические заболевания. Психические заболевания – это совершенно особый род заболеваний. Дело в том, что психические заболевания имеют место, несмотря на то, что мозг здоров, в нем нет органических нарушений (травм, очагов инфекции, опухолей, нарушений кровообращения).

Впрочем, психические заболевания могут быть связаны и с органической патологией. Примером тут могут быть, в частности, сенильные психозы, присущие пожилым людям и связанные с возрастными изменениями в работе головного мозга. Но наиболее, если можно так выразиться, характеристическими для психиатрии являются именно заболевания, при которых работа психики явно нарушена (человек без причины страдает, сидит в ступоре, видит галлюцинации, проявляет немотивированную агрессию, считает, что за ним следят и пр.), а вот никаких органических нарушений не наблюдается (головной мозг здоров).

Психиатрия, понятно, не только изучает и классифицирует психические болезни, но и занимается их лечением. Основной метод лечения, применяющийся сегодня в рамках психиатрии, – это медикаментозное лечение. Существует область фармакологии, специально предназначенная для создания лекарств от психических заболеваний, – психофармакология. Вдобавок, психиатры применяют и другие методы, например, электросудорожную терапию (ЭСТ), эффективность которой когда-то ставилась под сомнение, а сегодня научно подтверждена.

Работа психиатра, говоря предельно упрощенно и обобщенно, выглядит так:

  1. Сбор анамнеза и выявление симптомов и синдромов.
  2. Сравнение выявленных симптомов и синдромов с симптомами и синдромами психических заболеваний, приведенных в специальных справочниках, таких, как МКБ-10 или DSM-IV.
  3. Назначение лечения, которое предназначено для выявленного заболевания.

Ахиллесовой пятой психиатрии является, прежде всего, слабая защищенность психиатрической диагностики от избирательности, предвзятости и субъективизма. Не зря в народе существует представление о том, что психических здоровых людей нет – есть не обследованные. Действительно, при желании, психиатр, по-видимому, может поставить диагноз любому. И пусть это не будет нечто очень яркое и запоминающееся типа шизофрении с бредом величия, бредом изобретательства и активным галлюцинированием, но какую-нибудь смазанную картину психического заболевания нарисовать, в целом, не сложно.

Поэтому справочники психических болезней сегодня широко критикуются: признаки психических заболеваний, приведенные в них, выявляются в результате клинического наблюдения, которое представляет собой не слишком точный метод. Вдобавок, зачастую, еще и не понятен так называемый факторный вес каждого признака.

Одной из высших точек критики психиатрической диагностики стал, кстати говоря, знаменитый эксперимент Розенхана, который показал, что психиатры в своей массе не могут отличить подлинно больного человека от симулянта.

Что такое психотерапия?

Психотерапия – это тоже отрасль медицины. Психотерапия представляет собой совокупность методов, нефизиологического, немедикаментозного лечения психических заболеваний, когда на психику пациента воздействуют психологически. Как правило, психотерапию не применяют для лечения наиболее серьезных психических заболеваний типа шизофрении. Психотерапию применяют для лечения неврозов. Например, с помощью психотерапии можно попытаться вылечить человека от навязчивого мытья рук или от страха пауков.

Применение психотерапии не исключает и медикаментозного лечения. Врач-психотерапевт, например, может не только лечить агорафобию (немотивированный страх открытых пространств) с помощью систематической десенсибилизации (это такой психотерапевтический метод), но и прописать пациенту транквилизаторы, чтобы снизить общий уровень беспокойства и тревожности.

Кстати, пытаться лечить с помощью психотерапии соматические болезни, не стоит. Действительно, учитывая, что концепция психосоматических заболеваний довольно сомнительна, предполагать, что воздействуя на психику, можно вылечить, скажем, простуду или гастрит, не стоит. Особенно опасная ситуация возникает, конечно, когда человек пытается силой мысли, каким-нибудь позитивным мышлением или самовнушением лечить серьезные заболевания, например, рак, но это, как принято говорить, уже совсем другая история.

Основная проблема психотерапии – это засилье научно не обоснованных методов воздействия на психику. По сути психотерапия сегодня является, если так можно выразиться, сферой, в которой шаманство, сомнительные практики узаконены и даже защищены авторитетом белого халата. Действительно, хотя в отличие от явного шаманства типа экстрасенсорики и биоэнергетики, эффективность психотерапии вроде как периодически получает все новые и новые экспериментальные подтверждения, качество этих экспериментов оставляет желать лучшего. Не последнюю роль тут играют и причины кажущейся эффективности психотерапии, которые могут ввести в заблуждения даже ученых-исследователей. Поближе с этими причинами можно познакомиться по ссылке.

Что такое психология?

Психология – это наука о человеческой психике. Психология изучает психические процессы, свойства и состояния с помощью объективных методов, экспериментальных исследований и математической обработки данных. Именно в этой части, кстати, имеется фундаментальное отличие психологии от психиатрии: с объективными методами, экспериментами и статистикой у психиатров дела обстоят не очень хорошо. Проникать в психиатрию объективные методы исследования, конечно, стали, но лишь сравнительно недавно. 

Впрочем, о проблемах психиатрии, связанных с субъективизмом, предвзятостью и избирательностью, мы уже говорили.

Подробнее об отличиях между психологией и психиатрией рассказывается по ссылке.

Психологическое консультирование, которое в представлении обывателей является основным занятием и главным предназначением психолога, – это лишь одна из отраслей психологии. Психолог-консультант не занимается ни диагностикой психических заболеваний (участвовать в такой диагностике психолог может, но сам диагноз ставят психиатры), ни, тем более, их лечением. Психолог вообще не может заниматься лечением, поскольку психология – это не отрасль медицины, а психолог – не врач.

Психолог-консультант помогает клиенту решать психологические проблемы. Какую профессию выбрать? Как спасти брак и конструктивно разрешить семейные конфликты? Что делать с ребенком, который отказывается учиться? Как конструктивно отстаивать свою позицию на работе? Как преодолеть лень? Как преодолеть замкнутость в процессе общения? Вот примеры проблем, которые психолог-консультант компетентен решать.

Понятно, что в ряде случаев психологические проблемы могут свидетельствовать о наличии психического заболевания, сигнализировать о его начале. Поэтому психолог изучает психопатологию и, в идеале, он должен уметь отличать чисто психологические проблемы от психических заболеваний. Если психолог хотя бы чуть-чуть сомневается, он должен настойчиво порекомендовать клиенту получить консультацию психиатра.

В чем же заключается психологическое консультирование? 

Консультирвоание – это, прежде всего, предоставление проверенной информации. Именно так консультируют юрисконсульты и финансовые консультанты. 

Какую же информацию должен предоставлять клиенту психолог-консультатнт?

Он должен предоставлять достоверную, объективную, проверенную информацию о психологии человека, о закономерностях функционирования человеческой психики. Получать такого рода информацию психолог-консультант, понятное дело, должен не из головы, не из астрала, и уж точно не из психотерапевтических баек, услышанных на каком-нибудь очередном слете психотерапевтов, а из качественных научных исследований.

Например, женщина жалуется психологу, что ее супруг постоянно врет о том, что делает по дому больше нее. Психолог должен объяснить женщине, что ее муж, скорее всего, не врет, потому что мы все подвержены когнитивному искажению под названием «искажение в пользу самого себя» (self-serving bias) и нам всем кажется, что наш вклад больше, будь то написание коллективной монографии или выполнение домашних обязанностей.

Если простое информирование не помогает, психолог может устроить в своем кабинете своеобразную очную ставку этой женщины с ее супругом, чтобы они смогли в безопасной обстановке и без риска снова скатиться в скандал (психолог выступает тут в роли арбитра) обсудить вклады каждого в выполнение обязанностей по дому. В ряде случаев бывает необходимо и принять ряд решений, в частности, заново распределить домашние обязанности, договориться об очередности их выполнения, ввести некие кодовые слова, чтобы каждый супруг мог, с одной стороны, выказать недовольство, но, с другой стороны, не оскорбить супруга, не спровоцировать новый скандал.

Если психолог заметил, что клиенту недостает тех или иных навыков, например, навыков общения или самоконтроля, он может сформировать у клиента эти навыки с помощью обучения, тренинга. Например, в нашем случае психолог мог заметить, что супруги не умеют слушать друг друга, а вместо диалога, скатываются в параллельные монологи. Психолог может сообщить об этом и предложить супругам посетить тренинг конструктивного домашнего общения.

Основная проблема психологического консультирования заключается в инфильтрации этой деятельности психотерапией с ее обилием научно не обоснованных методов и школ. Конечно, применением научно не обоснованных методов, методов с иллюзорной эффективностью плохо само по себе. Но одно дело, когда эти методы пытается применять врач, способный вовремя заметить психопатологию, прописать лекарства и госпитализировать, а другое дело, когда эти методы применяет человек, от медицины далекий. Добавляет проблем и то, что психологом может провозгласить себя и человек без соответствующего высшего образования (имеющий, допустим, лишь профессиональную переподготовку) и человек, вообще не проходивший никакой психологической подготовки.

К сожалению, даже психолог имеющий высшее образование, может не понимать, что применяет научно не обоснованные методы, а само это высшее психологическое образование сегодня во многом сводится просто к пересказу трудов авторитетных психологов, сомнительных авторов типа Фрейда или Грофа и знакомству с психотерапевтическими методами. Это позволяет говорить о том, что в России сегодня происходит самое настоящее обезнаучивание психологии.

Так к кому же обращаться, в случае чего?

К психологу, к психиатру, к психотерапевту?

Я бы рекомендовал сходить и к психологу, и к психиатру (например, из психиатрического диспансера, в который вы можете обращаться по месту вашей регистрации). Причем подходить, к словам и рекомендациям обоих специалистов стоит вдумчиво и критически.

Еще по теме:

Психологический оккультизм

Как связаны оккультизм и психология? Присутствует ли оккультизм в современной психологии?

Вытесненные воспоминания

Вытесняем ли мы воспоминания и можно ли их восстановить?

Все проблемы идут из детства?

Нужно ли вспоминать детство, чтобы решить свои проблемы?

Поделиться:

Facebook

Вконтакте

Google+

Twitter

www.neveev.ru

Леонид Броуде. Психология, психотерапия и психиатрия — три стороны одной медали.

Международная конференция

«Психология, психиатрия и психоанализ: постсоветский период»

ВЕСТНИК ПСИХОАНАЛИЗА № 1

Человеку свойственно жить и работать в определенных рамках. Они помогают нам организоваться, понять, что  и как надо делать, чтобы преуспеть. Рамки  помогают быть организованными, понимать, какой результат и в каких  границах мы хотим достичь... Без рамок нельзя.

Можно называть эти рамки ≪принятым образом мышления≫, ≪точкой зрения≫, ≪парадигмой≫. Нельзя жить без основы, без  парадигмы — в обычной жизни вообще — в научной и профессиональной жизни в частности.

Представьте себе, что случится, если специалист в определенной области начнет метаться и забудет все схемы работы, все инструкции, которым его учили. Но у любого явления есть оборотная сторона. Специалисту, ученому очень часто свойственно замыкаться в рамках одной парадигмы — и не видеть, что есть и другие — даже отрицать их, обвинять в ненаучности ... Это крайность. Чаще мы видим специалиста, понимающего, что есть смежные области науки, допускающего право на существование других парадигм — но это понимание никак не отражается на его ежедневной работе... Мы: я и те, кто читает мою статью, работаем в области душевного здоровья. В России есть 3 официальные профессии в этой области: психологи, психиатры, психотерапевты. И я хочу спросить всех нас: а что это такое, собственно, психиатрия, психотерапия, психология?

После некоторых колебаний я хочу  привести определения (мы же знаем, что определений вообще не  бывает:  любое определение — это описание того же самого другими словами…) этих трех дисциплин — из Википедии.

Психология (др.-греч. ψυχή — душа; λόγος —знание)— академическая и прикладная наука о поведении и психических процессах в психике людей и животных.

Психиатрия (нем. psychiatrie от греч. ψυχή — душа и греч. ιατρός — врач; греч. ιατρικός — врачебный, медицинский) — отрасль клинической медицины, изучающая психические (душевные) расстройства, занимающаяся их лечением…

Психотерапия (от греч. ψυχή — ≪душа≫, ≪дух≫ + греч. θεραπεία — ≪лечение≫, ≪оздоровление≫, ≪лекарство≫) — система лечебного воздействия на психику и через психику на организм человека.

Как мы видим — определения очень близки… Итак, попробуем все-таки понять, чем отличаются друг от друга психолог, психиатр и психотерапевт. И чем отличен вид деятельности каждого…

В любой сфере деятельности есть несколько аспектов, которые можно и нужно взять в счет.

 

Аспект 1 - политический

Все очень просто — есть законы. Например, в Израиле есть закон о психотерапии, согласно которому психотерапией могут заниматься психиатр, психолог и социальный работник. При этом (очень нечетко, конечно) определяется — кто каким видом лечения может заниматься:

Психиатр — терапия человека с душевным заболеванием или душевной проблемой, требующей лекарственного лечения.

Психолог — терапия человека с душевной, умственной или поведенческой проблемой.

Социальный работник — терапия человека, семьи или социальной единицы с проблемами функционирования.

Слова “психотерапевт” нет в законе, потому что это не специальность (в Израиле), а вид профессиональной деятельности, которым может заниматься владелец одной из этих трех специальностей.

В других странах законы будут другие. В России, например, по закону психотерапией может заниматься только врач-психотерапевт, которому надоело заглядывать в естественные отверстия человеческого тела, поэтому начинает крутить пациенту собственную дырку в голове… После 2-х месячных курсов психотерапии...

 

Аспект 2 — профессиональная подготовка

Как то Винникотта спросили, чем отличается психоаналитик от психотерапевта — он долго думал и ответил: ≪дипломом≫.

Опять-таки, в разных странах предъявляются разные требования к подготовке специалистов — в любой  области, в том числе и в области душевного здоровья.

Например, в Израиле существуют следующие требования к подготовке:

Психиатр:

3-я научная степень (доктор  медицины)

Специализация по  психиатрии (5-6 лет постдипломного обучения), которая включает в себя психотерапию — в том числе психоаналитическую

Психолог:

2-я научная  степень (магистр) по психологии

Специализация по клинической психологии (4 года постдипломного обучения)

Школа психотерапии — желательно

Социальный работник:

1-я научная степень (бакалавр) по клинической социальной работе

Школа психотерапии — обязательно

 

Аспект 3 — мировоззренческий: способ мышления

На самом деле, психолог — психотерапевт отличаются от психиатра своим подходом, воспитанным образом мышления, видения пациента: в то время, как психологи ≪думают≫ на уровне индивидуальных мыслительного и поведенческого паттернов, психиатры получают медицинское образование, уделяют больше внимания биологическим фактором и склонны видеть проблему человека в комплексе — не на уровне индивидуальных симптомов, а на уровне кластеров, синдромов.

 

Аспект 4 — философский

Все мы заложники Декарта, разделившего мир на материальный и идеальный (кстати — только западный мир. Восточный остался голистическим). Соответственно, западная медицина делит человека на тело и душу, а западная психиатрия разделена на биомедицину и психоанализ.

В свое время ФРЕЙД СКАЗАЛ, что мы знаем, что есть мозг — и есть проявления человеческой психики. Но что находится между психикой и мозгом — мы не знаем…А ЕЩЕ Фрейд сказал, что в один прекрасный день все наши психологические предположения получат органическую базу.

Все психоаналитики и психотерапевты знакомы с Фрейдовской моделью структуры личности, но при этом абсолютное большинство психоаналитиков совершенно забывают, что есть еще и мозг, биологический…Более того: и психика, и мозг являются частью чего-то большего — человеческого организма, который тоже ≪не болтается в вакууме≫, а является частью общества, пронизанного своей философией, культурой, моралью — той-же политикой — и все это находится в постоянном взаимовлиянии… И в кабинете психоаналитика — или психиатра — встречаются не две психики, и не два мозга — а два человека, каждый из которых является частью своего собственного культурно-общественного-политического окружения.

 

Аспект 5. Практический. Или нейропсихоаналитический

Психоаналитики сосредоточиваются только на психике, невропатологи только на мозге, психиатры — по идее — должны понимать, что все взаимосвязано... Но взаимосвязано — КАК? Что значит: взаимосвязано. Где она, эта связь, точки соприкосновения? Практически? Параллельно развитию психоанализа шло и развитие neuroscience — междисциплинарной науки, изучающей, как именно биологические процессы влияют на психологические процессы и на поведение.

Всего 10 лет назад Кандель сформулировал программу кооперации психиатрии, психоанализа и neuroscience со следующими 5-ю принципами:

1. Все ментальные процессы имеют неврологическую базу.

2. Гены и продуцируемые ими белки детерминируют нейронные связи

3. Опыт (жизненный) меняет экспрессию генов

4. Обучение меняет нейронные связи

5. Психотерапия меняет экспрессию генов

Интересное профессиональное явление: все психологи и психотерапевты знают, что психика основана на мозговой деятельности — почти никто не пытается использовать это знание в практической лечебной деятельности…

При депрессии в нейронах уменьшается число дендритов — следовательно количество нервных связей и число рецепторов к нейромедиаторам. Все это восстанавливается в результате успешного лечения — обратите внимание: любого лечения. Как лекарственного, так и психоаналитического…

Вернемся к Фрейду, который не знал, что находится между психикой и мозгом. А знаем ли мы теперь?

У психоанализа есть 2 уровня:

1. герменевтический, интерпретативный, основанный на субъективной значимости — наверно, невозможно найти конкретную точку в мозге, которая отвечает за субъективное значение чего-либо;

2. но второй уровень — метапсихологический, основанный на конкретных ментальных процессах более подходит для интеграции с современной neuroscience.

Neuroscience задает вопросы типа: Что является биологическим субстратом сознательного? Кора головного мозга?

Что является биологическим субстратом бессознательного? Было множество предположений в процессе развития темы: подкорковые структуры, правое полушарие, нейроглия, вегетативная нервная система, сома...

В литературе описаны разнообразные параллели между психологическими явлениями и биологическими, но многие из них выглядят слишком спекулятивно…

Поговорим о том, что уже достаточно четко известно — о функциях полушарий головного мозга. Что является биологическим субстратом психики?

Мы знаем, что есть два вида долговременной памяти: эксплицитная и имплицитная, на которых основаны два информационных процесса, за каждый из которых отвечает другое полушарие мозга: левое — за эксплицитный, правое — за имплицитный. Чем они отличаются?

Эксплицитная или декларативная память является сознательной и вербальной. Хранит конкретные события, привязанные к конкретному времени, которые позволяют человеку реконструировать — через воспоминания — свою собственную историю. Этот вид памяти развивается после 2-х месячного возраста и физически находится в гиппокампе.

Имплицитная память бессознательна, хранит впечатления (не события), которые нельзя сознательно вспомнить или выразить словами, формируется гораздо раньше, чем созревает гиппокамп, и находится физически в амигдале, мозжечке, базальных ганглиях и в других областях правого полушария.

Итак, мы имеем левое полушарие, отвечающее за эксплицитный информационный процесс — по сути, за сознательные ментальные процессы. И правое полушарие, которое отвечает за имплицитный — субъективный и бессознательный — информационный процесс…

Здесь надо отметить важный нейропсихоаналитический концепт: не существует единого объединенного SELF так же, как не существует единого объединенного МОЗГА !

Таким образом, мы имеем ≪левый мозг≫ — сознательную селф-систему, латерализованную слева, и ≪правый мозг≫ — бессознательную право-латерализованную селф-систему. При этом, доминирование по ошибке приписывается левому полушарию из-за его ответственности за язык — хотя скрытые функции гомеостаза, выживания и эмоционального регулирования — безусловно доминируют.

Я хочу привести несколько психоаналитически-биологические параллелей: что мы знаем о нейрокогнитивных процессах — и что мы знаем о психоаналитических процессах:

1. Фрейд охарактеризовал бессознательное, как особую область со своими собственными желаниями и способами выражения и своеобразными ментальными механизмами — Unconscious implicit self начинает развиваться еще до рождения, усложняется в течение жизни и действует качественно отличными способами, чем позже формирующийся conscious explicit self.

2. Более ≪диффузно-организованное≫ правое полушарие реагирует немедленно на любой — в том числе вербальный — стимул. Затем подключается левое полушарие и проводит медленный семантический анализ — Подсознание действует постоянно, подсознательное реагирование всегда опережает сознательное.

3. Explicit information processing — это вторичные коммуникационные процессы (язык) и логика, которые отвечают за приспособление к запланированным изменениям с помощью разработанных стратегий. Implicit information processing (которые составляют 60% коммуникации) — это первичные коммуникационные процессы (телодвижения, позы, жесты, выражения лица и голоса), эмоции, сны, фантазии, клиническая интуиция, атачмент, которые отвечают за приспособление к неожиданным изменениям.

4. Мы можем даже сказать — в свете всего описанного выше, что перенос — это активация право-полушарной автобиографической памяти + интенсивных эмоций в правой медиальной височной доле…

С развитием психоанализа в сторону субъективности и интерсубъективности растет понимание значимости implicit information processing для аналитического процесса, а длительная психотерапия меняет направление развития ≪правого мозга≫ путем улучшения интеграции его корковой и подкорковой систем (Schore, 2009).

Я хочу напомнить, что успешное лечение (как биологическое, так и психотерапевтическое) проявляется изменениями на биологоческом уровне. Происходит изменение пластичности нейронов, улучшения интеграции корковой и подкорковой систем — особенно правого полушария и — как следствие — реструктурирование подсознательного. Так что даже в самой что ни на есть психоаналитической ситуации, или при самом биологическом, лекарственном подходе к лечению — мы должны помнить, что невозможно — и неправильно отделять психологическое воздействие от биологического.

Разные специалисты в области душевного здоровья лечат на основе узкой парадигмы своей специальности и очень часто на думают о параллельных — лучше сказать: дополнительных парадигмах — но, на самом деле, мы лечим Человека во всем его многообразии, используя многообразие существующих методов лечения. В конечном счете, мы делаем одно: помогаем пациенту почувствовать себя лучше. И — как оказывается — мы вызываем одни и те же изменения, как на психологическом, так и на биологическом уровне.

И тот, кто хочет быть хорошим терапевтом, — должен помнить это единство, независимо от его конкретной специальности...

 

Литература

1. Ansermet, Francois, and Pierre Magistretti. Biology of Freedom: Neural Plasticity, Experience and the Unconscious. London: Karnac, 2007. Print.

2. Berlin, Heather A., and Christof Koch. ≪Neuroscience Meets Psychoanalysis.≫ Scientifi c American Mind Apr.-May 2009: 16–19. Print.

3. Bosse, Tibor, Catholijn M. Jonker, and Jan Treur. ≪Formal Analysis of Damasio’s Th eory on Core Consciousness.≫ Print.

4. Cappas, Nydia M., Raquel Andres-Hyman, and Larry Davidson. ≪What Psychotherapists Can Begin to Learn from Neuroscience: Seven Principles of a Brain-Based Psychotherapy.≫ Psychotherapy: Th eory, Research, Practice, Training 42.3 (2005): 374–83. Print.

5. Carhart-Harris, Robin L., and K. J. Friston. ≪Th e Defauly-mode,egofunctions and Free-energy: a Neurobiological Account of Freudian Ideas.≫ BRAIN a Journal of Neurology 133 (2010): 1265–283. Print.

6. Carhart-Harris, Robin L. ≪Mourning and Melancholia Revisited: Correspondences between Principles of Freudian Metapsychology and Empirical Findings in Neuropsychiatry.≫ Annals of General Psychiatry24 July 2008. Print.

7. Carhart-Harris, Robin L. ≪Neuropsychoanalysis by Carhart-Harris, Robin.≫ Journal of Analytical Psychology 53.4 (2008): 579–80. Print.

8. Damasio, Antonio R. Descartes’ Error: Emotion, Reason, and the Human Brain. New York: Avon, 1995. Print.

9. Damasio, Antonio R. Looking for Spinoza: Joy, Sorrow, and the Feeling Brain. Orlando, FL: Harcourt, 2003. Print.

10. Damasio, Antonio R. Self Comes to Mind: Constructing the Conscious Brain. New York: Pantheon, 2010. Print.

11. Damasio, Antonio R. Th e Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness. New York: Harcourt Brace, 1999. Print.

12. Davidson, Richard J., and David A. Lewis. ≪Neural and Behavioral Substrates of Mood and Mood Regulation.≫ Biological Psychiatry 52 (2002): 478–502. Print.

13. Freud, Sigmund. On Narcissism. 14th ed. London: Vintage, 1914. Print.

14. Kandel, Eric R. ≪Biology and the Future of Psychoanalysis: A New Intellectual Framework for Psychiatry Revisited.≫ Am J Psychiatry 156 (1999): 505–24. Print.

15. Kandel, Eric R. In Search of Memory: the Emergence of a New Science of Mind. New York: W.W. Norton &, 2006. Print.

16. Kandel, Eric R. Psychiatry, Psychoanalysis, and the New Biology of Mind. Washington, DC: American Psychiatric Pub., 2005. Print.

17. Lou, Hans C. ≪Parietal Cortex and Representation of the Mental Self.≫ Proceedings of the National Academy of Sciences 101.17 (2004): 6827–832. Print.

18. Lou, Hans C. ≪Parietal Cortex and Representation of the Mental Self.≫ Proceedings of the National Academy of Sciences. National Academy of Sciences, 27 Apr. 2004. Web. 26 Aug. 2011. <http://www.pnas.org>.

19. Mancia, Mauro. ≪Interactions between Emotion and Cognition: A Neurobiological Perspective.≫ Psychoanalysis and Neuroscience. Berlin: Springer, 2006. Print.

20. Mancia, Mauro. Psychoanalysis and Neuroscience. Milan: Springer, 2006. Print.

21. McCarthy, R. ≪Left Brain, Right Brain.≫ Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 45.9 (1982): 859–60. Print.

22. Peled, Avi. NeuroAnalysis: Bridging the Gap between Neuroscience, Psychoanalysis, and Psychiatry. London: Routledge, 2008. Print.

23. Saporta, Jose. ≪Synthesizing Psychoanalytic and Biological Approaches to Trauma: Some Th eoretical Proposals.≫ Neuro-Psychoanalysis 5.1 (2003): 97–110. Print.

24. Scalzone, Franco. ≪Notes for a Dialogue between Psychoanalysis and Neuroscience.≫ International Journal of Psychoanalysis 86.5 (2005): 1405-423. Print.

25. Schore, Allan N. ≪Charter Twelve: Th e Right Brain Implicit Self: A Central Mechanism of the Psychotherapy Change Process.≫ Print.

26. Wakefi eld, Jerome C. ≪Th e Concept of Mental Disorder: On the Boundary between Biological Facts and Social Values.≫ American Psychologist 47.3 (1992): 373–88. Print.

27. Wang, Jiongjiong, Marc Korczykowski, HengyiRao, Yong Fan, John Pluta, Rubin C. Gur, Bruce S. McEwen, and John A. Detre. ≪Gender Diff erence in Neural Response to Psychological Stress.≫ Social Cognitive and Aff ective Neuroscience 2.3 (2007): 227–39. Print.

 

psy-vl.ru

Психотерапия в большой психиатрии ceгодня (2008)267

⇐ ПредыдущаяСтр 35 из 45Следующая ⇒

«Учебник психиатрии» Семена Исидоровича Консторума (1890-1950), основоположника современной клинической психиатрической психотерапии, предназначался «для студентов медтехникумов и слушателей различных курсов повышения квалификации среднего медперсонала». «Учебник» вышел в 1935 г. В 1936 и 1937 гг. «Учебник» был переиздан: его нарасхват покупали и многие врачи.

Понятно, классик не способен был даже для средних медицинских работников составить учебник-компиляцию. Опираясь на предшественников, Консторум рассказывает психиатрию и психотерапию в ней по-своему (творчески), исходя из собственной врачебной практики и опыта жизни. Консторум врачебно размышляет-переживает в своем учебнике. Это увлекает, клинически обогащает и современных читателей (не только студентов медучилищ, мединститутов, но и практических врачей, научных работников, преподавателей). Достаточно отчетливо чувствуешь-понимаешь, погружаясь в «Учебник», что психиатрия, психиатрическая психотерапия для Консторума не теория, а научное искусство, естественно-научное, одухотворенно-материалистическое исследование душевнобольного с серьезной теплой заботой о нем. Термины, клинические размышления, установленные клинические закономерности, способы лечения исходят здесь из описаний, сделанных, прежде всего, с помощью клинических образов, и тесно связаны с клиническими образами. Клинический образ несравненно точнее и жизнеспособнее необходимого в науке термина, обобщенного терминологического описания. Довольно вспомнить, какое запутывающее психиатров «теоретическое» разнопонимание существовало и существует, например, о «сверхценностях», «навязчивых сомнениях», «болезненных сомнениях» и т. п. психопатологических расстройствах. Особенно важно это естественно-научное клинически-образное описание для психотерапевта-клинициста, поскольку психофармакотерапевт все же не так углубленно-тонко, дифференцированно-отчетливо воздействует на сложное душевное, тем более личностное, состояние. Одно и то же смягчающее тревогу лекарство нередко практически одинаково приглушает указанные выше близкие, но все же психопатологически разные феномены, объединенные своими тревожными корнями, но не личностными почвами. Лекарство, как известно, не способно воздействовать одухотворенно-глубинно на личность больного. Всякий полноценный клинический образ, в отличие от художественного образа, проникнутый клиническим мышлением-мироощущением, созданный психиатром, например, в позапрошлом веке, бесценно помогает клинически рассмотреть и сегодняшнего подобного больного, побуждая врача еще и по-врачебному почувствовать этого больного. Происходит это от некоторой исследовательской внутренней взволнованности врача-читателя, врача-слушателя — взволнованности с помощью клинического образа. В клиническом образе, всегда, более или менее полнокровно, рассказывающем о самозащитной работе природы, яснее, нежели в термине, проглядывают и способы клинико-психотерапевтической помощи пациенту, его природе. Термин, таким образом, необходим, но клинический образ долговечнее и точнее.

Так, Сергей Сергеевич Корсаков (1901) описывает больных, которые «чувствуют по их словам, как бы онемение всего их существа, неспособность ничего чувствовать, неспособность испытывать не только чувство любви, радости, но даже и горе, печаль; «я — говорит больной, — точно дерево или каменное чудовище». Это ощущение так мучительно, что нередко больные решаются из-за него на самоубийство ». Корсаков называет это расстройство «мучительным притуплением душевной чувствительности» (с. 235). Другие психиатры называют это «деперсонализацией», «деперсонализационной депрессией», «ангедонией», но сам клинический образ остается жить в своей сравнительной долговечности, неувядаемости и подсказывает психотерапевту, что здесь следует помочь пациенту какими-то способами почувствовать себя душевно, эмоционально, более живым собою.

Консторум в «Учебнике» описывает, например, следующее: «Шизофреник умом понимает, что <...> это должно бы вызвать радость, а то должно бы вызвать печаль, но, отдавая себе во всем этом отчет, сам он не испытывает ни особой радости, ни особой печали. Представим себе такую картину: к человеку приехал друг, которого он не видал много лет; он услышал звонок и вслед за тем голос друга в соседней комнате; с чувством живейшей радости он вскакивает и бежит, чтобы скорее заключить его в объятия. Мысль о том, что приехал друг, радостный фон этой мысли и стремление поскорее повидать друга — ум, чувство и волевое побуждение здесь неразрывно связаны и неотделимы. Но шизофреник в подобной ситуации, узнав голос друга, скажет себе: "Это — такой-то, мы с ним были очень дружны; я его много лет не видал", но он не испытает радости и не бросится навстречу. В этом — расщепление» (с. 120).

Подобных неувядающих клинических образов, рассказывающих психиатрию той поры (и в то же время сегодняшнего дня), немало в этом кратком учебнике.

Еще более важное и даже удивительное достоинство «Учебника» состоит в том, что Консторум, по-своему обобщая открытия психиатров всех времен, сообщает об основных эпохах истории психиатрии, которые впоследствии, уже после смерти Консторума, жизнь, по-моему, не отменив, продолжила новыми, следующими за прежними, эпохами.

В «Вводных замечаниях» (с. 7-8) Консторум пишет о том, что в конце XVIII столетия во Франции Филипп Пинель, сняв с душевнобольных цепи, превратил психиатрию в науку (I эпоха).

В конце XIX — начале XX в. Эмиль Крепелин, уяснивший себе клинически душевную болезнь «в целом», создал в своих основах нозологическую психиатрию (II эпоха). Вту пору психиатрия была наукой, прежде всего о тяжелых, психотических больных, в основном о больных шизофренией (в сегодняшнем понимании), которые силой природы поправлялись сами или же становились хрониками. В сущности, и сейчас это есть главная для общества, государства большая, психиатрия, в сравнении с малой (невротический уровень расстройств), тоже важной, но хотя бы обычно без инвалидизации.

III эпохав психиатрии — учение Эугена Блейлера о шизофрении, сутью которого является открытие специфического психопатологического шизофренического расстройства — схизиса, ставшее возможным благодаря подробнейшему клиническому исследованию бессознательного у больных, закоулков их души. Уточню, что за примеры возможности такого небывалого, подробно-тонкого, разбирательства в душе (при всем реалистическом, естественно-научном строе мысли) Блейлер, как известно, был благодарен Психоанализу Зигмунда Фрейда. Уточню также, что открытие схизиса не только помогло человечески-глубже понять больного, не только расширило поле шизофрении описанием множества мягких (вялотекущих, малопрогредиентных) случаев. Не только открыло возможность тонкой, более или менее отчетливой дифференциальной диагностики между мягко-шизофреническими неврозоподобными и психопатоподобными случаями, с одной стороны (шизотипическое расстройство — по МКБ-10), и неврозами, психопатиями, мягко-органическими мозговыми расстройствами, с другой, — но и открыло дорогу к основному (базовому) психотерапевтическому воздействию на больных шизофренией. Раз речь идет о шизофреническом глубинном чувстве одиночества вследствие душевной расщепленности, то здесь практически невозможно помочь обычным убеждением, разъяснением, внушением, анализом и другой психотерапевтической заботой — без того, чтобы прежде пациент не почувствовал себя хоть немного более одухотворенным собою в особом, согревающем, «склеивающем» душу, интимном эмоциональном профессионально-психотерапевтическом контакте с врачом (см., например, в работах Якоба Клези, Макса Мюллера, Семена Исидоровича Консторума, Эугена Броди (Бурно М.Е., 2006, с. 421-426;Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением, 2003, с. 256-294)).

IV эпоха — учение Эрнста Кречмерао глубинной конституционально-генетической связи душевных болезней (шизофрении, циркулярного психоза, эпилепсии), мягких их проявлений, подобных этим расстройствам форм характерологической патологии, здоровых характеров — с определенной душевно-телесной конституцией для каждого такого круга (шизофренического, циркулярного, эпилептического). Психиатрия обрела научную конституциональную («почвенную ») стройность и, вместе снею, добавлю, основы, хотя и кратко, кречмеровски-афористически описанной, но все же подлинной пограничной психиатрии и клинической психиатрической психотерапии. Подлинная естественно-научная пограничная психиатрия и даже «здоровая» характерология возможны лишь «изнутри» большой клинической психиатрии, в чем не сомневался и Петр Борисович Ганнушкин (1964, с. 42). Также добавлю к консторумским положениям, что основоположником клинической, уже дифференциально-диагностически разработанной пограничной психиатрии стал, в сущности, последователь Эрнста Кречмера Петр Борисович Ганнушкин, а основоположником современной разработанной в своих основах клинической психиатрической психотерапии стал другой российский последователь Эрнста Кречмера — Семен Исидорович Консторум.

Существо психиатрической помощи, особенно достаточно тяжелым больным шизофренией, Консторум видит в разработанной им, на основе трудовой терапии Германа Зимона, «трудовой активирующей терапии» в больнице и жизни. С помощью этой терапии («коллективный труд»), отмечает Консторум, «мы можем смягчить аутизм и не допустить того глубокого одичания, которое наблюдалось раньше у тяжелых шизофреников, предоставленных самим себе. <...> Оберегая больного от излишней нагрузки и большой ответственности, с одной стороны, не давая ему возможности пребывать в полном бездействии и отрыве от трудового коллектива — с другой, мы поддерживаем в больном то здоровое, которое в нем сохранилось и которое противодействует распаду психики. <...> Принципы трудовой терапии должны проводиться, как правило, в отношении всех больных шизофреников. Фактически приходится, конечно, делать исключения (например, при кататоническом или бредовом возбуждении, при резком негативизме и пр.), но это должны быть именно исключения из общего правила. Особое умение требуется часто в обращении с параноидными больными: разубеждение в бредовых идеях в лучшем случае бесполезно, в худшем — возбуждает больного и усиливает недоверие к медперсоналу. Лучше всего в таких случаях приучать больного к диссимуляции, т. е. к тому, чтобы он скрывал свои бредовые идеи от окружающих; мало ли, дескать, какие бывают неприятности в жизни, надо перетерпеть, так как окружающие-де все равно не поймут и не посочувствуют, а пока что необходимо лечиться, выполнять требования врачей, работать и т. д.» (с. 133-134).

Итак, Консторум, по существу, говорит о следующих одна за другой эпохах Ф. Пинеля, Э. Крепелина, Э. Блейлера и Э. Кречмера. Отмечу здесь, что глубокий историк психиатрии Юрий Владимирович Каннабих («История психиатрии», 1929), описывая этапы , эпохи становления психиатрии, останавливается в этом своем фундаментальном томе на «Эпохе Крепелина», а далее следует глава «Переход к современности». В этой главе Ю.В. Каннабих высоко, как классику, оценивает открытия Э. Блейлера, Э. Кречмера, как, в то же время, и открытия Фрейда, Юнга, Ясперса, Ганнушкина, Бехтерева и многих других психиатров мира.

«Учебник» Консторума вышел через 6 лет после книги Каннабиха, и в нем, в сущности, провозглашены, кристаллизованы, после Крепелина, как эпохальные, фигуры здравствовавших в те дни Э. Блейлера и Э. Кречмера (среди других современных им классиков психиатрии). По-моему, эти консторумские убеждения вполне оправдались.

Что же дальше?

В 1952 г. французские психиатры Жан Делейи Пьер Деникерсообщили о своем ярком успехе лечения ветеринарным противоглистным препаратом хлорпромазином шизофренической психотики (Еу Н., Bernard P.,Brisset Ch., 1967, p. 1085; Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A., 1994, р. 940). Хлорпромазин, синтезированный во Франции в год смерти С.И. Консторума (1950), оказался первым нейролептиком. В 1954 г. в США «родился маленький "брат" хлорпромазина — резерпин» (алкалоид из раувольфии змеиной) (Гаррабе Ж., 1999, с. 174). Началась новая психофармакологическаяэпоха — V эпоха в мировой психиатрии. Это случилось и на моих глазах тоже, когда в юности (в 1956-1957 гг.) работал санитаром в остром отделении психиатрической больницы. В острых отделениях стало несравненно тише. Толпой шли в психиатрию все новые препараты. Когда работал в 1963-1965 гг., уже врачом, в Калужской областной психиатрической больнице № 2 (деревня Ахлебинино), у нас было вдоволь аминазина, стелазина, триптизола и многих других «чудодейственных » препаратов. Самые тяжелые больные как бы выздоравливали. Уходила, например, не только острая галлюцинаторно-параноидная психотика, уходили «словесная окрошка» и «ступорозно-кататонические памятники». «Королева психиатрии» (как называли на Западе «шизофрению») похоже сдавалась. Среди врачей бурлило ликование. Казалось, уходит в прошлое психиатрическая инвалидность. Однако с годами все отчетливее обнаруживалась ограниченность ценности психофармакотерапии. Лекарства помогали лишь временно или ценой хронической роботности-застывшести больного человека, ценой соматических осложнений (хотя в таком замедленном состоянии, без света в душе, пациент подолгу мог жить тихо дома, а не в больнице, ходить в магазин за хлебом, картошкой и т. п.).

Швейцарские психиатры, отец и сын, Макс Мюллер и Христиан Мюллер в фундаментальной европейской «Клинической психиатрии» (1967), опубликованной в Германии в 1960 г., в разделе «Лечение шизофрении» отмечают следующее. Лечение нейролептиками (как и старыми соматотерапевтическими способами — инсулино- и электросудорожная терапия) «дает более высокий процент ремиссий», чем без лечения, — в случае «свежих заболеваний». Но «с точки зрения окончательного исхода <...> многое говорит о том, что процент выздоровлений для леченых и нелеченых случаев приблизительно одинаков» (с. 42). Нейролептики приглушают, притупляют, нивелируют эмоциональность, больные шизофренией делаются менее импульсивными, «становятся спокойнее и уходят от своих бредовых настроений и галлюцинаций», хотя это «временный эффект». «Ослабление внутреннего напряжения, подавление негативизма и агрессивности часто приводит к прорыву аутизма и возможности большего контакта с больным, чего иными путями достигнуть, пожалуй, невозможно. При формах с острым возбуждением необходимо предварительное лечение хлорпромазином или резерпином, чтобы затем можно было приступить к психотерапевтическим мероприятиям». Но «аналитической психотерапии» нейролептики «больше мешают, чем помогают»: «подвижность, динамичность, внутренняя психологическая борьба — все это оказывается у больного парализованным подчас в такой степени, что аналитическая работа становится невозможной» (с. 48). Авторы, в сущности, призывают соматотерапевтов и психотерапевтов к содружеству, взаимодействию в помощи больным шизофренией, к изучению того, «имеет ли соматотерапия специфический характер (что многими авторами до сих пор оспаривается) или же путем двигательного затормаживания, уменьшения интенсивности влечений или воздействия на настроение она оказывает переферийное симптоматическое действие» (с. 28). Данное вопросительное положение отца и сына Мюллеров остается современным и сегодня — так же как и сегодня соматотерапевты и психотерапевты, помогающие больным шизофренией, продолжают идти «в основном вполне различными путями», являя собой «два лагеря, друг о друге почти ничего не знающих». Однако несомненная и даже трагическая неполнота одного лишь биологического (соматического) лечения шизофрении в наше время видится все отчетливее.

В современной известной американской книге «Фармакотерапия психических расстройств» ее авторы Джордж Арана и Джеральд Розенбаум (2004) убеждены: «В целом предпочтение только фармакологической или психосоциальной (в основе своей, убежден, психотерапевтической. — М. Б.) составляющей терапии в реальной психиатрической практике неэффективно и приносит пациенту мало пользы» (с. 12).

Наконец, в 2007 г. Анатолий Болеславович Смулевич, Алиса Владимировна Андрющенко, Дарья Александровна Бескова (2007) из Научного центра психического здоровья РАМН (Москва) опубликовали «результаты проведенного эпидемиологического исследования», сообщающие «о накоплении среди контингента психоневрологических диспансеров ремиссий наиболее тяжелого полюса с остаточными позитивными и негативными расстройствами и значительной потерей работоспособности, что свидетельствует о необходимости оптимизации как лечебных, так и социально-реабилитационных мероприятий» (с. 13).

К сожалению, самые новые психотропные препараты, как и старые, способны лишь снять или предупредить острую психотику, приглушить депрессивное страдание, «растолкать» застывшую в апатической депрессии душу, но не оживить ее, во всяком случае, человечески-естественно и надолго. Никакое лекарство не способно помочь душевнобольному по-настоящему вернуться к одухотворенному себе самому, обрести свое «Я», а с ним и целительный свет в душе, творческое вдохновение. Речь, понятно, идет, прежде всего, о достаточно тяжелых хронических психиатрических пациентах, которые есть основная масса, обычно несчастных, больных психиатра больницы и диспансера в отличие от пациентов невротического регистра, живущих более благополучно на более светлых краях психиатрического поля. Таким образом, сегодня очевидно, что более или менее тяжелые душевнобольные вынуждены долгие годы (а то и пожизненно) принимать установленные стандарты психотропных средств для смягчения острой психотики, апатически-тоскливого страдания, возбуждения, для предупреждения всех этих указанных острых расстройств. Но живут эти пациенты обычно с инвалидно-застывшей душой. Нередко они повторяют: «Чувствую себя роботом, овощем, животным».

Из всего этого в мировой психиатрии (и в том числе в нашей, отечественной) последовательно, особенно в течение последних трех десятков лет, складывается, развивается, обосновывается многими авторами новая, естественно вытекающая из трудностей психиатрической жизни, VI эпоха — Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация(Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004). Понятно, все указанные здесь эпохи в психиатрии не отменяют, не просто сменяют друг друга, поскольку они не есть парадигмы (чисто теоретические системы), они — сама живая развивающаяся в своем полнокровии жизнь. Эти эпохи поправляют-уточняют, совершенствуют, обогащают друг друга, развиваются каждая в себе самой, соединяясь в единую посильную многогранную помощь душевнобольным. Главная задача сегодняшней психиатрической эпохи, в которой живем, — по возможности, повысить качество жизни массы тех самых более или менее тяжелых хронических душевнобольных, которые часто сравнивают свое состояние «под необходимыми лекарствами» с состоянием «робота», «овоща».

В содержательной книге Исаака Яковлевича Гуровича, Александра Борисовича Шмуклера, Янины Абрамовны Сторожаковой из Московского НИИ психиатрии (Москва) «Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии» (2004) о качестве жизни говорится следующее: «В наиболее общем виде качество жизни определяется как "восприятие человеком своей жизни" (В. Jambon, 1994). По мнению A.G. Lehman (1983), под этим словосочетанием следует понимать "чувство благополучия и удовлетворенности, испытываемое людьми, находящимися в определенный момент в тех или иных условиях". По определению ВОЗ, качество жизни — это "восприятие людьми своего положения в жизни в зависимости от культуральных особенностей и системы ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами" (М. Amir, 1994; J. Orley, 1994, 1998). Другими словами, под качеством жизни понимается достижение целей, задач, желаний, к которым человек стремится, соответствие характера жизни, который человек хотел бы вести, реальному положению вещей. Таким образом, речь идет о соответствии идеального представления о жизни реально существующей ситуации». Важно и ниже приведенное уточнение авторов: «субъективная оценка жизни в значительной степени зависит от культуральных особенностей популяции» (с. 88). Более 10 лет назад, помогая элементами Терапии творческим самовыражением, по выходным, пациентам одного из клубных домов в Москве, работающих по американскому образцу, мы с медицинским психологом психиатрической больницы Еленой Александровной Добролюбовой убедились в следующем. Нашим, российским, эндогенно-процессуальным пациентам-инвалидам слишком мало для повышения-посветления качества жизни учиться убирать квартиру, готовить обед, учиться тратить в магазинах деньги (даже с помощью компьютера) и т. п. Им необходимы лечебные творческие занятия с изучением своей больной души не только для того, чтобы знать, когда обратиться к психиатру, когда не следует отказываться от больницы и как именно действуют конкретные лекарства («Психообразование»), но и для того (и, прежде всего, для того), чтобы с помощью творческих занятий, постигая в них природу своей души, особенности своей хронической болезни, обрести свое возможное творческое вдохновение, в котором светятся смысл, цель жизни, убежденность в своей посильной полезности людям сообразно этим своим особенностям. Пациентам (во всяком случае, российским, с переживанием неполноценности) необходимо не просто, по своему желанию, ходить в музеи и театры в выходные дни, не просто развлекаться... Здесь важно особенное, целенаправленное лечение искусством и творчеством.

Опыт работы (моей и моих последователей) в Терапии творческим самовыражением (ТТС) с довольно тяжелыми шизофреническими хроническими пациентами убеждает, что хотя бы крохотное «солнышко» творческого вдохновения способно просвечивать сквозь пласты душевной заторможенности, вызванной болезнью и лекарственным лечением (Бурно М.Е., 2006, с. 445, 456). Указанная, даже слабая, одухотворенность («солнышко») нередко усиливает-освещает активностью и все пространство качества жизни в целом (заниматься домашним хозяйством, немного работать и т. д.). Однако существенно важно знать, предполагать, кому именно из этих тяжелых шизофренических (не шизофренических) пациентов эта просветляющая душу помощь особенно показана. Помогают врачу предположить это прежде всего работы Андрея Владимировича Снежневского и его школы о шубообразной шизофрении. Психиатры моего поколения смолоду могли уже, благодаря указанным работам, дифференциально-диагностически отличать приступообразную-прогредиентную (шубообразную, легированную) шизофрению от параноидной, простой, кататонической, гебефренической (здесь попытки осветления душевной жизни реже оканчиваются успехом). Шуб (остро-психотический взрыв: кататоно-онейроидный, депрессивно-параноидный, аффективный, парафренный, смешанный) напряжен, проникнут аффективным пламенем, и основная, неостропсихотическая, межшубная, жизнь таких больных отличается (даже при значительном дефекте) не душевной тупостью, апатией, особым шизофреническим слабоумием, психопатоподобностью и т. п., а чаще сложно-субдепрессивными и неврозоподобными проявлениями с нередким здесь переживанием своей неполноценности, несостоятельности. «Новое при исследовании больных, — писал в 1966 г. об этом А.В. Снежневский в работе "О течении и нозологическим единстве шизофрении", — заключалось в обнаружении характерных особенностей клинической картины приступов шизофрении, протекающей в форме сдвигов ("шубов"), отличающихся от приступов как рекуррентной, так и непрерывно протекающей шизофрении» (Снежневский А.В., 2004, с. 149]. Таких пациентов в наши дни, несомненно, множество в практике психиатра. Думается, что психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии — успешно работает, прежде всего, — для них и других тяжелых пациентов, подобных им переживанием своей неполноценности, склонностью к размышлению-переживанию о себе среди людей и в мире. Видимо, сам Андрей Владимирович, его ученики и последователи не предполагали (со свойственным школе Снежневского скептицизмом к профессиональной, специальной, психотерапии шизофрении), что их открытия (тонкие, подробно-выразительные, порою филигранно-клинические описания шизофрении в ее разнообразных вариантах и движении) окажутся насущными для психотерапевтического изучения (в творческом самовыражении) с пациентами (и не только вялотекущими, но и перенесшими острую шубную психотику) их клинических особенностей-подробностей, их «полифонических характеров» — для поисков своего выживания, своей, свойственной твоей болезненно-хронической природе, по возможности, творчески-одухотворенной и общественно-полезной (даже в случае инвалидности) жизненной ниши (Бурно М.Е., 2006).

К сожалению, сегодняшнее международное «Психообразование» пока не преследует таких целей. «Психообразовательные программы (модули) нацелены на комплекс различных задач: на выработку у больных и их родственников комплайенса (осознанного соблюдения предписанного режима лечения), обучение распознаванию признаков начинающегося обострения, совладанию (копингу) с остаточной психопатологической симптоматикой, улучшению адаптации пациента и его семьи, а также на управление болезнью. Во всем этом, дельном, толковом, звучит, однако, западный прагматически-психологический техницизм. А мы в России все же другие, вместе с нашими душевнобольными. Мы хотим и терапии творчеством, душой.

Терапия творчеством, о которой уже говорил выше, может быть разнообразной. Если пациент в процессе творческих занятий, например, проникся интересом к фотографии и ушел в это занятие с целебной радостью для себя, — это Терапия увлечениями. Ею занимаются в основном культработники, и она, несомненно, улучшает душевное состояние больных. Если пациент в процессе терапевтических творческих занятий научился «выражать свои чувства и мысли в художественной форме и осознавать связь изобразительной продукции с содержанием своего внутреннего мира» — это Арт-терапия. Ею чаще занимаются с пациентами психологи. Но если пациент в процессе творческих занятий (уже с иными практическими приемами, в иных отношениях с психотерапевтом, нежели в первых двух случаях) обретет целительное переживание своего, свойственного особенной природе его души, светлого мироощущения-вдохновения с осознанным смыслом своей жизни, своей цели, своей любви в мире, с искренним стремлением по-своему приносить людям (хотя бы близким) свою пользу (пусть малую, посильную, но святую для него), — это Терапия творческим самовыражением.

В новую психиатрическую эпоху (Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация — убежден, с одухотворенной психотерапией в своей основе, сути) настойчивый консторумский призыв к трудовой активирующей терапии преломляется по-новому. Чем более сложен пациент душой, переживанием своей неполноценности, тем более труд одухотворяется, становится менее физическим, более творческим. С сегодняшними психофармакотерапевтическими стандартами физически много не потрудишься.

Подчеркну в заключение. Есть возможность и тяжелым больным обрести в душе с помощью разнообразной терапии творчеством посветление душевного качества жизни, целительное художественное обогащение-самовыражение, сообразное особенностям своего душевного мира. С помощью особой клинической терапии творчеством возможно обрести в душе и путеводное «солнышко» жизни, свой скромный, но светлый смысл творческого существования-выживания в болезненном несчастье, которое в таких случаях нередко постепенно перестает быть таким болезненным. Это творческое выживание по-своему, «на свой лад» (как называл это Манфред Блейлер, Блейлер-младший (Бурно М.Е., 1995, с. 16). И это все, как оказывается, возможно даже сквозь застывшесть-скованность хронической болезнью, сегодняшним психофармакологическим стандартом, лекарственным патоморфозом.

Психофармакотерапия при всей своей мощи, по-видимому, исчерпала себя в том отношении, что не способна (и во всех своих будущих усовершенствованиях) сформировать смысл жизни, цель, это «солнышко» в душе сравнительно тяжелых хронических больных шизофренией. Порою стандартная психофармакотерапия, необходимая здесь, сама способствует угашению «солнышка». В первую очередь это относится к душевной жизни в современной психиатрии шубообразных пациентов, как правила, особенно способных, даже сквозь выраженный дефект, жить посильно творчески, хотя бы с крохотной одухотворенностью, освещающей, оживляющей, укрепляющей и другую жизнедеятельность вокруг себя (домашнюю хозяйственную работу, посильную работу вне дома, помощь близким, самообслуживание) в духе учения об «эмоциональном островке », «аффективном переносе» Макса Мюллера («Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением», 2003, с. 265).

Литература

Арана Д., Розенбаум Д. Фармакотерапия психических расстройств: Пер. с англ. М.: БИНОМ, 2004. 416 с.

Бурно М.Е. Гаэтано Бенедетти о психотерапии шизофрении // Независимый психиатрический журн. 1995. № 3. С. 14-16.

Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964. 292 с.

Гаррабе Ж. История шизофрении: Пер. с фр. М.; СПб.: СПб. НИПИ им. Б.М. Бехтерева, 1999. 304 с.

Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2004. 492 с.

Каннабих Ю.В. История психиатрии. М.: Госмедиздат, 1929. 528 с.

Клиническая психиатрия: Пер. с нем. / Под ред. Г. Груле, Р. Юнга,

B. Майер-Гросса, М. Мюллера. М.: Медицина, 1967. 832 с.

Консторум С.И. Учебник психиатрии. М.; Л.: Госиздат биол. и медиц. лит., 1935.184 с.

Корсаков С.С. Курс психиатрии. 2-е изд. (посмертное), перераб. автором. М.: Издание Общества для пособия нуждающимся студентам Императорского Московского Университета, 1901. 1114 с.+ Прилож.

Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Проблема ремиссий при шизофрении: клинико-эпидемиологическое исследование // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. № 5. C. 4-15.

Снежневский А.В. Клиническая психиатрия (избранные труды). М.: ОАО «Издательство "Медицина"», 2004. 272 с.

Еу Henri, Bernard P., Brisset Ch. Manuel de Psychiatric 3 ed. Paris: Masson et Cie, Éditeurs, 1967. 1212 p.

Kaplan H.I.,Sadock B.J., Grebb J.A. Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 1258 p.

Читайте также:

lektsia.com